אילו קצבאות אפשר לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי?
המוסד לביטוח לאומי משלם על אובדן כושר השתכרות ועל צרכים שנוצרו בעקבותיו, ולא על עצם המחלה או הפגיעה. משם נגזרות שלוש משפחות התביעות: פגיעה בכושר העבודה, אובדן הכנסה, ומצבים משפחתיים. לכל אחת מסלול הוכחה משלה.
נכתב על ידי עו"ד נסרי דכואר, בעל תואר במשפטים מהמכללה למינהל, המסלול האקדמי, תעודה במשפט רפואי לעורכי דין מאוניברסיטת תל אביב והכשרה בהערכת נכות רפואית ובניהול סיכונים ובטיחות הטיפול מטעם הטכניון. רקע מקצועי מלא.
למה ההבחנה הזו חשובה כבר בתביעה הראשונה?
מפני שהיא קובעת מה בכלל צריך להוכיח. אדם שמגיש תביעה ומתאר בהרחבה את המחלה שלו, בלי לתאר מה היא מונעת ממנו לעשות, מגיש תביעה חלשה גם כשמצבו קשה באמת. המוסד אינו שואל כמה אתם סובלים, אלא כמה נפגעה היכולת שלכם להשתכר ובאיזה מנגנון הפגיעה הזו מוכרת.
שלוש משפחות התביעות, בשפה פשוטה:
- פגיעה בכושר העבודה. נכות כללית, נפגעי עבודה ומחלות מקצוע, שירותים מיוחדים, ניידות וילד נכה
- אובדן הכנסה. דמי אבטלה והבטחת הכנסה
- מצבים משפחתיים. דמי לידה, מזונות וקצבת שאירים
המשרד עוסק בעיקר במשפחה הראשונה, וגם בה הקו המפריד בין המסלולים נעוץ בשאלה אחת: האם הפגיעה קשורה לעבודה או לא.
מה ההבדל בין שלושת המסלולים המרכזיים?
שלושתם משלמים על אותו דבר בערך, אבל דורשים להוכיח דברים שונים לחלוטין, ומי שנכנס למסלול הלא נכון מגלה זאת חודשים אחר כך.
| קריטריון | נכות כללית | נפגעי עבודה | שירותים מיוחדים |
|---|---|---|---|
| למי זה נועד | מי שכושר ההשתכרות שלו נפגע ממצב רפואי, בלי קשר לאופן שבו נגרם | מי שנפגע עקב העבודה ובמהלכה, בתאונה או במחלת מקצוע | מי שזקוק לעזרת אדם אחר בפעולות היומיום |
| מה צריך להוכיח | ליקוי רפואי, ובנפרד ממנו דרגת אי כושר להשתכר | קשר סיבתי בין העבודה לפגיעה. אין צורך להוכיח אשמה | תלות בזולת, ולא רק אחוזי נכות |
| מי מחליט | ועדה רפואית, ואחריה פקיד תביעות שקובע את אי הכושר | פקיד תביעות שמכיר בפגיעה, ואחריו ועדה רפואית | ועדה שבוחנת תפקוד יומיומי בפועל |
| מה מתקבל | קצבה חודשית כל עוד מתקיימים התנאים | דמי פגיעה, ואחריהם מענק או קצבה לפי אחוזי הנכות | קצבה נוספת, שאינה מחליפה את הקצבה הבסיסית |
הרחבה על כל אחד מהם במאמרים תביעות לקצבת נכות כללית ותאונות עבודה ומיצוי זכויות בביטוח הלאומי.
למה הוועדה הרפואית היא השלב שקובע הכול?
מפני שהיא קצרה, היא מתרחשת פעם אחת, ומה שנאמר בה הופך למסמך שכל ההמשך נשען עליו. ועדה נמשכת לרוב דקות ספורות, ובהן היא אמורה להעריך מצב שהתפתח לאורך שנים.
מכאן נובע הכלל המעשי החשוב ביותר בתחום הזה: ההכנה שקודמת לוועדה משפיעה על התוצאה יותר מהוועדה עצמה. תיעוד רפואי שלא הוגש מראש כמעט אף פעם לא נכנס לדיון בדיעבד, ותיאור כללי של הקושי מתורגם לאחוזים נמוכים מהמוצדק.
מה כדאי להביא, ובאיזה סדר:
- תמצית מסודרת של ההיסטוריה הרפואית, לפי תאריכים ולא לפי מוסדות
- כל בדיקות הדימות והמעבדה במקור, ולא רק את הסיכומים שנכתבו עליהן
- תיאור כתוב של המגבלות התפקודיות: מה אי אפשר לעשות היום ומה היה אפשר קודם
- אם יש חוות דעת של מומחה מטעמכם, להגיש אותה לפני מועד הוועדה ולא ביום עצמו
דחו לי את התביעה או קבעו אחוזים נמוכים. מה עכשיו?
זו אינה המילה האחרונה, אבל היא כן מתחילה שעון. לכל החלטה יש הליך השגה קבוע, ולהליך הזה יש מועד שכתוב במכתב ההחלטה עצמו.
על החלטת ועדה רפואית בנכות מעבודה ניתן להגיש ערר בתוך 30 ימים מקבלת ההודעה, ולהשלים את הנימוקים בתוך 60 ימים מקבלתה. בנכות כללית, ערר על הנכות הרפואית או על דרגת אי הכושר מוגש בתוך 60 ימים. על החלטת ועדת עררים ניתן לערער לבית הדין האזורי לעבודה בשאלה משפטית בתוך 60 ימים. על החלטות אחרות עשויים לחול הליך ומועד שונים, ולכן יש לבדוק את סוג ההחלטה ואת ההוראות שבמכתב.
במסלול נכות כללית המועדים אינם זהים, והם מופיעים במכתב ההחלטה. לכן הצעד הראשון כשמגיעה הודעת דחייה אינו לכתוב ערר, אלא לקרוא את המכתב ולסמן בו שני דברים: על איזה נימוק ההחלטה נשענת, ועד מתי אפשר להשיג עליה.
אילו טעויות חוזרות שוב ושוב?
- לתאר אבחנה במקום מגבלה. שם המחלה אינו מה שנמדד. מה שנמדד הוא מה היא מונעת
- להמתין עם ההגשה. לתשלום רטרואקטיבי יש תקרה הקבועה בסעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי, וכל חודש של המתנה הוא כסף שלא יוחזר
- להגיש מסמכים חלקיים. סיכום ביקור אינו תחליף לבדיקה עצמה, ופער בתיעוד נזקף לחובת התובע
- לוותר אחרי הדחייה הראשונה. חלק ניכר מהדחיות נשען על נימוק כללי שאינו עומד בבדיקה
- למצות מסלול אחד ולהניח שזהו. הכרה בביטוח הלאומי אינה מונעת תביעה מקבילה נגד מעסיק, נגד גורם מזיק או מול פוליסה פרטית
מתי בכלל צריך עורך דין, וכמה זה עולה?
אין חובה חוקית להיות מיוצג, והרבה תביעות פשוטות מוגשות ומאושרות בלי ליווי. הליווי משנה בעיקר בשלושה מצבים: כשהתביעה כבר נדחתה, כשהנכות מורכבת ומערבת כמה מערכות בגוף, וכשקיים במקביל מסלול נוסף שצריך לתכנן יחד איתו, למשל תביעת נזיקין או פוליסה פרטית.
נקודה שרבים אינם מכירים: שכר הטרחה של עורך דין המייצג בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי מוסדר ומוגבל בתקנות, ואינו נתון למשא ומתן חופשי כמו בתחומים אחרים. כלומר אי אפשר להיקלע למצב שבו הייצוג בולע את הקצבה.
שאלות נפוצות
אפשר לקבל קצבה מהביטוח הלאומי וגם לתבוע פיצויים במקביל?
כן, ואלה שני מסלולים נפרדים שאינם מוציאים זה את זה. אדם שנפגע בתאונה או מטיפול רשלני יכול להיות זכאי לקצבה מהמוסד ובמקביל להגיש תביעת נזיקין נגד הגורם האחראי. עם זאת קיימים כללי קיזוז, כך שמה שהתקבל מהביטוח הלאומי נלקח בחשבון בחישוב הפיצוי בתביעה, ולכן עדיף לתכנן את שני המסלולים יחד ולא בזה אחר זה.
כמה זמן לוקח מהגשת התביעה ועד ההחלטה?
אין לוח זמנים אחיד, והוא משתנה לפי סוג התביעה, לפי העומס בסניף ולפי השאלה אם נדרשת ועדה רפואית. מה שכן בשליטתכם הוא איכות התיק שמוגש בהתחלה: תביעה שמוגשת עם תיעוד מלא נחסכת מסבבי השלמות שמאריכים את ההליך יותר מכל גורם אחר.
עבדתי חלקית בזמן המחלה. זה פוגע בזכאות?
לא בהכרח, אבל זה משפיע על האופן שבו נבחן אי הכושר. עבודה חלקית יכולה דווקא לחזק את התיאור של המגבלה כשהיא מתועדת נכון, כלומר כשהיא מלווה בהסבר מה בדיוק צומצם, אילו מטלות הופסקו וכמה שעות ירדו. מה שמזיק הוא פער בין מה שנאמר בוועדה לבין מה שמופיע בתלושים.
יש הבדל בין הוועדה הרפואית לבין פקיד התביעות?
כן, וזו נקודת בלבול נפוצה. הוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות הרפואית לפי ספר הליקויים. דרגת אי הכושר להשתכר, שהיא שקובעת בפועל את שיעור הקצבה בנכות כללית, נקבעת בנפרד. לכן אפשר לצאת עם אחוזי נכות רפואית גבוהים ועדיין לקבל דרגת אי כושר נמוכה, ולכל אחת מההחלטות יש הליך השגה משלה.
איחרתי את המועד להגשת ערר. אבדה הזכות?
לא תמיד, אבל המצב נעשה קשה בהרבה. איחור אינו מוחק את הזכות המהותית, אך הוא מחייב להסביר אותו ולעיתים לפתוח את ההליך במסלול אחר. לכן כשמגיע מכתב החלטה, גם כשאין כוח לעסוק בו, שווה לפחות לרשום ביומן את התאריך האחרון שמופיע בו.
איך יוצרים קשר?
משרד עו"ד נסרי דכואר ממוקם בדרך העצמאות 43, קומה 2, חיפה, ומלווה תובעים מכל רחבי הצפון מול המוסד לביטוח לאומי, בהגשת התביעה, בהכנה לוועדה הרפואית ובהגשת ערר. לבדיקה ראשונית של המקרה אפשר לפנות בטלפון 052-9268641 או במשרד ובוואטסאפ 054-6604850, במייל Ndakwar.adv@gmail.com, או דרך טופס יצירת הקשר באתר. מאמרים נוספים בתחום מרוכזים בעמוד המוסד לביטוח לאומי, ובעמוד תאונות עבודה.
המידע במאמר זה הוא מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי פרטני. המועדים והתנאים משתנים מעת לעת, וכל מקרה נבחן לגופו.
