צרו קשר

077-3179001

מס' הפקס שלנו

שם מלא:

טלפון:

דוא"ל:

סיבת הפנייה:

תאריך:

שעה:

מיקום

קטין או בגיר

קטין בגיר

בן כמה אתה:

פרטי האירוע:

האם יש לך תיעוד רפואי?

תאר בקצרה מה התיעוד שיש ברשותך?

אישור הבאת חומרים

אני מסכים להביא חומרים ותיעוד לפגישה (שנוכל לבדוק את היתכנות הייצוג).

הסכמה לפנייה שיווקית

אני מאשר/ת כי קראתי והסכמתי לתנאי השימוש ותקנון האתר ולהצהרת מדיניות הפרטיות. ידוע לי כי אין חובה חוקית למסור את המידע, וכי הוא יישמר ויעובד לצורך מתן השירות בלבד.

כתובת: דרך העצמאות 43, קומה 2, חיפה