תביעת חברת ביטוח בגין אובדן כושר עבודה

מי זכאי לתבוע פוליסת אובדן כושר עבודה?

כאשר אדם סובל מאובדן כושר עבודה, הוא רשאי, בנוסף לתביעה מול המוסד לביטוח לאומי, לתבוע גם את חברת הביטוח, במידה שברשותו פוליסת ביטוח פרטית לאובדן כושר עבודה. כדי למצות את מלוא הזכויות מול חברות הביטוח, מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין נזקי גוף המתמחה בתחום.

סוגיית כפל הפיצוי: ממי אפשר לגבות?

אחת השאלות המרכזיות היא האם ניתן לקבל פיצוי ממספר גורמים במקביל:

• ביטוח לאומי וחברת פנסיה: לא ניתן לקבל כפל פיצוי מלא משניהם. משני המקורות האלה יחד ניתן לקבל עד שבעים וחמישה אחוזים מהשכר הקובע של העובד, וקיימת התחשבנות וקיזוז הדדי, כלומר פיצוי מביטוח לאומי יקוזז על ידי חברת הפנסיה ולהפך.
• פוליסת ביטוח פרטית: כאשר קיימת פוליסה פרטית תקפה לאובדן כושר עבודה, ניתן לקבל כפל פיצוי, כלומר גם מהביטוח הלאומי או מחברת הפנסיה, וגם מחברת הביטוח הפרטית.

מהי תקופת ההתיישנות בתביעות אובדן כושר עבודה?

חשוב להיות מודעים לזמנים הקצובים בחוק חוזה הביטוח הנוגעים להתיישנות התביעה:

• תקופת התיישנות של שלוש שנים: תקופת ההתיישנות על פוליסות של אובדן כושר עבודה עומדת על שלוש שנים ממועד אירוע אובדן הכושר.
• עילה מתמשכת: מכיוון שאובדן כושר מהווה עילה מתמשכת, ניתן לתבוע בכל עת, אך הפיצוי יינתן רטרואקטיבית רק עבור שלוש השנים האחרונות.
• עצירת מרוץ ההתיישנות: העברת התביעה לבית המשפט מפסיקה את מרוץ ההתיישנות. פעולה זו מאפשרת לתבוע החל מהמועד שבו התרחש אובדן הכושר, בלי חשש מהתיישנות עתידית.

אילו נימוקי דחייה נפוצים אצל חברות הביטוח?

חברות הביטוח מעלות לא פעם טענות שונות בניסיון לדחות את התביעה:

• היעדר אובדן כושר עבודה: חברות הביטוח אינן מחויבות לקבל את החלטת הביטוח הלאומי בעניין, ועשויות לטעון באופן עצמאי כי המבוטח אינו שרוי באובדן כושר.
• אי גילוי בשאלון הבריאות: טענה כי המבוטח לא מסר את כל המידע הרפואי בעת ההצטרפות. חשוב לדעת שבהתאם לחוק, החברה אינה יכולה לטעון לאי גילוי אם עברו למעלה משלוש שנים מיום רכישת הפוליסה.
• החמרת המצב על ידי המבוטח: החברה עלולה לטעון שהמבוטח פעל בניגוד לנדרש ממנו, סיכן את עצמו והביא להחמרת מצבו הרפואי.

מה עושים כשהתביעה נדחית: ערעור פנימי או בית משפט?

לאחר שחברת הביטוח דוחה תביעה, עולה הדילמה האם לערער בפני החברה או להעביר את התיק לבית המשפט. הנימוק שמסרה החברה במכתב הדחייה מחייב אותה משפטית בבית המשפט, וזו נקודת מפתח.

ליווי משפטי במשרד עורכי דין נסרי דכואר

מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין נזקי גוף עוד טרם הגשת התביעה, כדי להבטיח מראש את קבלתה ולמנוע טעויות. בכל מקרה של דחייה על ידי חברת הפנסיה או הביטוח, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה כדי לשקול את העברת ההליך לבית המשפט.

למידע נוסף ולליווי מקצועי, פנו אל עורך הדין נסרי דכואר, המתמחה בתביעות ביטוח ואובדן כושר עבודה.

הבהרה: המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי פרטני.